What Is Modulo Autocertificazione Fase 2 Pdf?

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto ______________________________________________________, nato il .._ a _______________________________________________ (), residente in ___________ (), via ________________________________, e domiciliato in ________ (), via ____________________________, identificato a mezzo ______________________ nr. ______________ rilasciato da ______________________________________ in data .._ utenza telefonica _____________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19 (fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);  che lo spostamento è iniziato da _____________________________________ (indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione ___________________;  di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;  di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente della Regione ________ (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione ________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti _ ______________________________________ (indicare quale);  di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;  che lo spostamento è determinato da: o comprovate esigenze lavorative; o assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma 1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020); o situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere); o motivi di salute.

A questo riguardo, dichiara che _______________________________________ _____________________________________________________ (lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….).

______________ Data, ora e luogo del controllo

Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia

English Version Of modulo autocertificazione fase 2 pdf?

SELF-DECLARATION PURSUANT TO ART. 46 AND 47 D.P.R. No. 445/2000
 
The undersigned ______________________________________________________, born on .._ in _______________________________________________ (), residing in ___________ (), via ________________________________, and domiciled in ________ (), via ____________________________, identified by means of ________________________ n. ______________ issued by ______________________________________ on .._ telephone users _____________, aware of the criminal consequences foreseen in case of false declarations to public officials (art. 495 of the criminal code)
 
DECLARES UNDER ITS RESPONSIBILITY
 
 not to be subjected to the quarantine measure or not to have tested positive for COVID-19 (without prejudice to the movements ordered by the Health Authorities);  that the move started from _____________________________________ (indicate the address from which it started) with destination ___________________;  to be aware of the contagion containment measures in force today and adopted pursuant to art. 1 and 2 of the law decree 25th March 2020, n. 19, concerning the limitations on the possibility of movement of natural persons within the whole national territory;  to be aware of the further limitations laid down by measures of the President of the Region ________ (indicate the Region of departure) and the President of the Region _______

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